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Duración del consumo de tabaco (años)

Cigarrillos consumidos actualmente (paquete por día)

Dias/semana que realiza actividad física de moderada a extenuante en los ultimos 30 días*

Minutos de actividad física los días que realiza ejercicio moderado a extenuante *

Consumo de bebidas alcohólicas (días/sem) *

Bebidas alcohólicas por día *

Estres *

Sí No

Dislipemia *

Sí No

Hipertensión *

Sí No

Diabetes*

Sí No

Dispositivos Intracardiacos *

Marcapasos Desfibrilador Resincronizador No aplica

Infarto*

Sí No

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