Registro de paciente

Nombre *

Apellido *

Documento de identidad

Fecha de nacimiento *

Email*

Teléfono móvil

Sexo biológico

País *

Ciudad

Prestadora de Salud

Emergencia móvil

Otra emergencia

Peso*

Estatura (cm)*

IMC

Médico que prescribe el estudio *

Modifique este campo en caso de que sea necesario

Motivo de examen*

Medicación*

Comentarios adicionales

Estado fumador *

Duración del consumo de tabaco (años)

Cigarrillos consumidos actualmente (paquete por día)

Dias/semana que realiza actividad física de moderada a extenuante en los ultimos 30 días*

Minutos de actividad física los días que realiza ejercicio moderado a extenuante *

Consumo de bebidas alcohólicas (días/sem) *

Bebidas alcohólicas por día *

Estres *

Sí No

Dislipemia *

Sí No

Hipertensión *

Sí No

Diabetes*

Sí No

Dispositivos Intracardiacos *

Marcapasos Desfibrilador Resincronizador No aplica

Infarto*

Sí No

Estudio a pagar:

Acceder